Association between maternal origin and severe maternal morbidity : exploring the obesity-mediated pathway | Association entre origine maternelle et morbidité maternelle sévère : exploration de la voie médiée par l'obésité

English. Severe maternal morbidity (SMM) occurs more frequently than mortality and is a sensitive tool to investigate disease mechanisms, particularly in high-income countries. Maternal origin, race-ethnicity or maternal place of birth (immigrant status), has emerged as an important social factor associated with SMM in high-income countries. The current challenge in maternal health research is to identify causal mechanisms, a first step towards reduction of social disparities. Obesity is a significant health concern among women of reproductive age in most high-income countries and is more prevalent among minority and immigrant women. There is some limited evidence of an association between obesity and SMM. Obesity is therefore a candidate of interest on the causal pathway between maternal origin and SMM. We hypothesized that prepregnancy maternal obesity is associated with SMM and that it mediates the relationship between maternal origin and SMM in two high-income countries – France and the USA. We also postulated that the strength of the mediation effect does not vary by national context. The project was divided into two specific objectives: 1.To test and quantify the association between prepregnancy BMI and SMM. 2.To test the hypothesis through path analysis methods that maternal obesity is an intermediary in the association between maternal origin and SMM. Secondary analyses of existing data were conducted using three data sets with complementary strengths, two in France and one in the USA. We reasoned that a cross-national approach would lead to more robust conclusions and provide insights regarding the importance of context. In both countries we confirmed an association between maternal obesity and SMM. Additionally, in the French data we demonstrated that maternal obesity is specifically associated with SMM that occurs in the antepartum, mostly due to severe hypertensive disorders. The mediation analysis conducted using French data found an 18% indirect effect of prepregnancy obesity in the association between Sub-Saharan African maternal place of birth and severe preeclampsia. In the American data, Black race was strongly associated with global SMM but the obesity-mediated effect represented only 3.2% of the total association. Latina ethnicity was also associated with severe maternal morbidity and the obesity-mediated effect was similarly small: 3.4% of the total association. In a sensitivity analysis we found a higher mediation effect of obesity in the association with Black race and Latina ethnicity (15.3% and 15.2% of the total association, respectively) and SMM cases excluding blood transfusion, consisting largely of SMM due to severe hypertensive disease. Our analyses confirm that maternal prepregnancy obesity is associated with global SMM, and suggest that obesity is a relevant although partial mediator specifically of SMM due to severe hypertensive disease. Our congruent findings in both national settings have significant implications for clinical practice, public health policy, and health disparities research. Our results highlight the need to investigate other mediators of health disparities relating to maternal origin, such as social-structural factors and quality of care.

French. La morbidité maternelle sévère (MMS) est plus fréquente que la mortalité et est un évènement plus pertinent pour étudier les mécanismes physiopathologiques, en particulier dans les pays à revenu élevé. L' « origine » maternelle, qu’elle soit caractérisée par la race-ethnicité ou le lieu de naissance de la mère (statut d'immigrant), est apparue comme un facteur de risque social important de MMS dans les pays à revenu élevé. Le défi actuel de la recherche en santé maternelle est d'identifier les mécanismes causaux de cette association, un premier pas vers la réduction de ces disparités sociales. L'obésité devient un problème de santé important chez les femmes en âge de procréer dans la plupart des pays à revenu élevé et est plus fréquente chez les femmes appartenant à des groupes minoritaires, les immigrantes notamment. Il existe quelques données étayant une association entre l'obésité et la MMS. L'obésité est donc un candidat d'intérêt sur la voie causale entre origine maternelle et MMS. Nous avons émis l'hypothèse que l'obésité maternelle est associée à la MMS et qu'elle est un médiateur dans la relation entre l'origine maternelle et la MMS, dans deux pays à revenu élevé- la France et les États-Unis. Nous avons également postulé que la force de l'effet de médiation ne varie pas selon le contexte national. Le projet était divisé en deux objectifs spécifiques : 1. Tester et quantifier l'association entre l’obésité maternelle et la morbidité maternelle sévère. 2. Tester par des méthodes d’analyse de cheminement l'hypothèse selon laquelle l'obésité maternelle est un médiateur dans l'association entre l'origine maternelle et la morbidité maternelle sévère. Des analyses secondaires de données existantes ont été menées à partir de trois bases de données aux atouts complémentaires, deux en France et une aux États-Unis. Nous avons estimé qu'une approche transnationale conduirait à des conclusions plus solides et fournirait des informations sur le rôle du contexte. Dans les deux pays, nous avons confirmé une association entre l'obésité maternelle et la MMS. De plus, les données françaises, nous ont permis de montrer que l'obésité maternelle est spécifiquement associée à la MMS qui survient dans la période prénatale, principalement en liée aux complications hypertensives sévères. L'analyse de médiation menée à partir des données françaises a révélé un effet indirect de l'obésité maternelle estimé à 18% de l'association entre le lieu de naissance maternel en Afrique subsaharienne et la prééclampsie sévère. Dans les données américaines, la race Noire était fortement associée au MMS globale, mais l'effet médié par l'obésité ne représentait que 3,2% de l'association totale. L’origine ethnique d’Amérique latine était également associée à une morbidité maternelle sévère et l'effet médié par l'obésité était tout aussi faible, représentant 3,4% de l'association totale. Dans une analyse de sensibilité excluant la transfusion sanguine de la définition de la MMS, nous avons trouvé un effet de médiation plus élevé de l'obésité dans l'association entre la race Noire d’une part et celle d’Amérique latine d’autre part et la MMS (15,3% et 15,2% de l'association totale, respectivement), dont on peut penser qu’elle est en grande partie constituée des complications hypertensives sévère. Nos analyses confirment que l'obésité maternelle est associée à la MMS globale, et suggèrent que l'obésité est un médiateur pertinent mais spécifique de la MMS due aux complications hypertensives sévères. Nos résultats concordants dans les deux contextes nationaux ont des implications pour la pratique clinique, les politiques de santé publique et la recherche sur les disparités en santé. Nos résultats soulignent la nécessité d'étudier d'autres médiateurs des disparités de santé liées à l'origine maternelle, tels que les facteurs socio-structurels et la qualité des soins.