Aplicación del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) en el ciclo de atención genérico del laboratorio clínico en una institución de segundo nivel en Bogotá | Application of Failure and Effects Modal Analysis (FMEA) in the generic care cycle of the clinical laboratory in a second level institution in Bogotá

La gestión del riesgo, uno de los componentes más esenciales del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS) en Colombia, apunta a garantizar una cultura de seguridad de la mano de una atención de alta calidad; por lo que es necesario un análisis causal de los eventos adversos, a través del uso de metodologías validadas que permitan identificar fallas, establecer efectos y gestionar riesgos. La herramienta de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es útil para la gestión del riesgo clínico y permite anticiparse a fallas en procesos de atención y fortalecer la seguridad del paciente. Actualmente el laboratorio clínico, es uno de los servicios en donde menos riesgos se presentan para el paciente, sin embargo, no significa que no ocurran, es precisamente la necesidad de identificar fallas, conocer sus efectos y establecer su priorización, lo que motiva a realizar el presente trabajo, que utiliza la herramienta AMFE para establecer la criticidad en los fallos encontrados y así poder priorizarlos, mitigando la ocurrencia de eventos adversos. La matriz se aplica en el ciclo genérico de atención de un laboratorio clínico (pre - analítica, analítica, post - analítica), con el fin de abordar las necesidades generales dentro del proceso de atención. Este proyecto se fundamenta desde un enfoque observacional, con la aplicación de la metodología AMFE para resolver el problema detectado, debido a que estudia situaciones en condiciones naturales, sin generar hipótesis centrándose en la recopilación de información, identificación y análisis de fallas o riesgos. Se concluye que el uso del AMFE es importante para el aseguramiento de la calidad de los procesos sanitarios, además de orientar al trabajo en equipo y formar a toda la organización entorno a una cultura preventiva y de mejora continua. Al identificar los focos priorizados se podrán intervenir de forma oportuna a través de la implementación de las buenas prácticas para reducir la ocurrencia de eventos adversos. El grupo de investigación propone al programa de seguridad del paciente de la institución emprender acciones para el fortalecimiento del reporte y la mejora de la cultura de seguridad. Finalmente es recomendable volver a implementar la herramienta AMFE para continuar con el enfoque preventivo y prospectivo dentro de la organización.

Especialista en Seguridad del Paciente

Especialización

Risk management, one of the most essential components of the Obligatory Health Quality Assurance System (SOGCS) in Colombia, aims to guarantee a culture of security together with high quality care; therefore, a causal analysis of adverse events is necessary, through the use of validated methodologies that make it possible to identify failures, establish effects and manage risks. The Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) tool is useful for clinical risk management and makes it possible to anticipate failures in care processes and strengthen patient security. Currently, the clinical laboratory is one of the services where there are fewer risks for the patient, however, this does not mean that they do not occur. It is precisely the need to identify failures, know their effects and establish their prioritization, which motivates the present work, which uses the FMEA tool to establish the criticality of the failures found and thus be able to prioritize them, mitigating the occurrence of adverse events. The matrix is applied in the generic cycle of care of a clinical laboratory (pre-analytical, analytical, post-analytical), in order to address the general needs within the care process. This management project is based on an observational approach, with an FMEA methodology because it studies situations under natural conditions, without generating hypotheses, focusing on the collection of information, identification and analysis of failures or risks. It is concluded that the application of FMEA is important for the quality assurance of health care processes, in addition to guiding teamwork and training the entire organization around a culture of prevention and continuous improvement. By identifying the prioritized focus, it will be possible to intervene in a timely manner through the implementation of good practices to avoid the occurrence of adverse events. The research group proposes to the Institution’s patient safety program to undertak actions to strengthen reporting and improve the safety culture. Finally, it is advisable to reimplem ent the FMEA tool to continue with the preventive and prospective approach within the organization.