Epidemiology of community-onset severe bacterial infections in children | Epidémiologie des infections bactériennes sévères communautaires de l'enfant

anglais. Severe bacterial infections (SBIs) remain an important cause of morbidity and mortality in children, although some of this morbidity and mortality could theoretically be avoided by vaccination and optimal parental and medical management. The main objective of this doctoral work was to provide new knowledge of the bacterial and clinical epidemiology of community-onset SBI (COSBI) in children and in particular 1) the causative pathogens and their evolution in 10-year intervals; 2) the potential avoidability of deaths and sequelae of COSBI by vaccination; and 3) the quality of care received in the initial management of COSBI in children. The data were derived from a population-based confidential inquiry with independent experts conducted in western France between 2009 and 2014 in a territory accounting for 15% of the French pediatric population. The data were for all children from age 1 month to 16 years hospitalized in a pediatric intensive care unit for COSBI or who died before admission as a result of SBI. First, most probably due to the generalization of meningococcal C and pneumococcal conjugate vaccines, the incidence of COSBI (comparative morbidity figure = 0.47; 95%CI 0.37-0.59) and mortality (comparative mortality figure = 0.27; 95%CI 0.14-0.46) had decreased in France over the last 10 years, except for COSBI with Staphylococcus aureus. However, the youngest children were still exposed to a high risk of SBI, sequelae and death. Contrary to what was observed in neighboring European countries, vaccine-preventable bacteria continued to account for most of the infections. This result reinforces the urgency to improve vaccination coverage for these valences. Second, 25% (95%CI 9-49) of deaths and 25% (95%CI 0-54) of cases of severe sequelae related to COSBI due to Neisseria meningitidis or Streptococcus pneumoniae were theoretically preventable by correct application of the vaccination recommendations in effect at the time of infection. In a context of strong vaccine hesitancy, these results, by accurately identifying the clinical consequences of a vaccine defect, could help improve public opinion about the positive impact of vaccines on children's health and thus assist physicians in the implementation of the new national vaccine policy. Third, global management of a COSBI in children before admission to resuscitation was considered suboptimal in 34.4% (95%CI 28.6-40.5) of cases. Risk of suboptimal management was increased for children with sequelae (adjusted odds ratio [aOR] = 5.61; 95%CI 1.19-26.36) and reduced for those who died (aOR = 0.16; 95%CI 0.04-0.65) as compared with surviving children without sequelae. This paradoxical association between suboptimal care and decreased risk of death could be explained by insufficient adjustment on the intrinsic severity of SBI related to bacterial virulence and/or genetic susceptibility of the host. Finally, we showed that medical management could probably be optimized by reducing territorial inequalities in access to care and by improving the quality of primary care, particularly in young children. This doctoral work allowed for 1) highlighting the need for national epidemiological surveillance of bacteria responsible for COSBI in order to adapt practices in terms of probabilistic antibiotic therapy and national vaccination policy; 2) evaluating the dire consequences of a missing vaccination and proposing arguments to counter vaccine hesitancy; and 3) identifying priority targets for action to improve COSBI management.

français. Les infections bactériennes sévères (IBS) restent une cause importante de morbidité et de mortalité chez l’enfant alors qu’une partie de cette morbi-mortalité pourrait être théoriquement évitée par la vaccination et par une prise en charge parentale et médicale optimale. L’objectif principal de ce travail doctoral était d’apporter des connaissances nouvelles sur l’épidémiologie des IBS communautaires de l’enfant et notamment sur : i) les agents pathogènes responsables et leur évolution à 10 ans d’intervalle ; ii) l’évitabilité potentielle par la vaccination des décès et des séquelles liés aux IBS ; et iii) la qualité des soins reçus dans la prise en charge initiale des IBS chez l’enfant. Les données utilisées étaient issues d’une enquête confidentielle en population avec experts indépendants menée dans la région du Grand-Ouest en France entre 2009 et 2014 sur un territoire représentant 15% de la population pédiatrique française. Tous les enfants âgés de 1 mois à 16 ans hospitalisés dans un service de réanimation pédiatrique pour IBS communautaire ou décédés avant l’admission dans les suites d’une IBS ont été inclus. Nous avons d’abord montré que l’incidence (comparative morbidity figure=0,47 ; IC95% : 0,37-0,59) et la mortalité (comparative mortality figure=0,27 ; IC95% : 0,14-0,46) des IBS communautaires avaient diminué en France depuis 10 ans, sauf pour celles à Staphylococcus aureus, très probablement en lien avec la généralisation des vaccins conjugués méningococcique C et pneumococcique. Les enfants les plus jeunes restaient cependant exposés à un risque plus élevé d’IBS, de séquelles et de décès. Au contraire de ce qui était observé dans les pays européens voisins, les bactéries à prévention vaccinale continuaient de compter pour la majorité des infections. Ce résultat renforce l’urgence d’améliorer la couverture vaccinale pour ces valences. Nous avons alors montré que 25% (IC95% : 9-49) des décès et 25% (IC95% : 0-54) des cas de séquelles graves liés aux IBS à Neisseria meningitidis ou à Streptococcus pneumoniae étaient théoriquement évitables par une application correcte des recommandations vaccinales en vigueur au moment de l’infection. Dans un contexte de forte hésitation vaccinale, ces résultats, en identifiant les conséquences cliniques d’un défaut vaccinal, pourraient contribuer à améliorer l’opinion du public quant à l’impact positif des vaccins sur la santé des enfants et aider ainsi les médecins dans la mise en œuvre de la nouvelle politique vaccinale nationale. Nous avons enfin montré que la prise en charge globale des enfants atteints d’IBS avant l’admission en réanimation était jugée suboptimale de façon certaine dans 34,4% (IC95% : 28,6-40,5) des cas. Une prise en charge suboptimale était plus fréquente chez les enfants avec des séquelles (odds ratio ajusté –ORa=5,61 ; IC95% : 1,19-26,36) et moins fréquente chez ceux décédés (ORa=0,16 ; IC95% : 0,04-0,65) en comparaison aux enfants survivants sans séquelles. Cette association paradoxale entre suboptimalité et diminution du risque de décès pourrait être expliquée par un ajustement insuffisant sur la gravité intrinsèque de l’IBS liée à la virulence bactérienne et/ou à la susceptibilité génétique de l’hôte. Enfin, nous avons montré que la prise en charge médicale pourrait probablement être optimisée par la réduction des inégalités territoriales d’accès aux soins et par l’amélioration de la qualité des soins primaires notamment chez le jeune enfant. L’ensemble de ces travaux a permis : i) de mettre en évidence la nécessité d’une surveillance épidémiologique nationale des bactéries responsables des IBS communautaires pour adapter les pratiques en matière d’antibiothérapie probabiliste et la politique vaccinale nationale ; ii) d’évaluer les conséquences d’un défaut vaccinal et proposer des arguments pour lutter contre l’hésitation vaccinale ; et iii) d’identifier des cibles d’actions prioritaires pour une meilleure prise en charge des IBS communautaires.