Avaliação do estado clínico-nutricional e triagem para doença celíaca em portadores de doença renal crônica em hemodiálise | Evaluation of clinical and nutritional status and screening for celiac disease in patients with chronic kidney disease on hemodialysis

O objetivo do presente estudo foi: 1) avaliar a existência de associação entre estado nu- tricional, marcadores metabólicos e a dose de diálise em portadores de doença renal crônica (DRC) em hemodiálise (HD); 2) comparar o diagnóstico nutricional obtido por métodos diretos e indiretos e 3) investigar a presença de sintomatologia sugestiva de doença celíaca (DC) ou sensibilidade ao glúten não-celíaca (SGNC). Foi realizado um estudo transversal com 85 (idade: mediana de 61 anos (20-86 anos), 56 homens/29 mulheres) portadores de DRC em HD, atendidos pelo Setor de Nefrologia de um hospital público. Os procedimentos adotados incluíram a aplicação de um questionário sociodemográfico e de saúde, avaliação do estado nutricional (EN) pela Avaliação Objetiva Global (AOG), Avaliação Subjetiva Global Modificada (ASGm), determinação de medidas e cálculo de índices antropométricos, avaliação da composição corporal e da ingestão proteica, determinação de marcadores bioquímicos e a sintomatologia foi avaliada por meio do Questionário de Rastreamento Metabólico (QRM). A análise estatística constou de medidas descritivas, testes de comparação (t de Student, Mann Whitney, Kruskal Wallis, ANOVA e Qui-quadrado), correlação de Spearman, post hoc (Tukey e Bonferroni), cálculo do coeficiente Kappa ajustado à prevalência e análise da curva ROC. Em todos os testes estatísticos, o nível de significância para rejeição da hipótese de nulidade foi α = 0,05. As principais causas da DRC foram nefroesclerose hipertensiva e diabetes mellitus (DM). Quanto ao estado nutricional, a ASGm identificou 10,6% dos indivíduos na categoria adequado e 89,5% com risco nutricional/desnutrição leve. Pela AOG 4,7% dos indivíduos estavam com estado nutricional adequado, 88,2% com risco nutricional/desnutrição leve e 7,1% com desnutrição moderada. Os indicadores antropométricos apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre as categorias do EN propostos pela AOG, enquanto que para a ASGm não foram observadas diferenças significativas. A prevalência de desnutrição variou de 20,0% (pela bioimpedância - BIA) a 95,3% (pela AOG), dependendo do instrumento utilizado. Houve maior concordância com o diagnóstico nutricional fornecido pela ASGm com a prega cutânea tricipital (kappa=0,48; IC: -0,23-0,11) e pela AOG com a área de gordura do braço (kappa= 0,57: IC: -0,09-0,32). Na análise da curva ROC, ao utilizar a ASGm como padrão de referência, a maior área sob a curva obtida foi para a prega cutânea tricipital (PCT). Já ao utilizar a AOG como referência, apenas a PCT e o percentual de gordura corporal pelo somatório de pregas cutâneas obtiveram bom desempenho (área sob a curva ROC maior que 0,50). Pacientes diagnosticados na categoria magreza apresentaram valores estatisticamente menores de creatinina, cálcio corrigido pela albumina, fós- foro, produto cálcio e fósforo e produto cálcio corrigido e fósforo. A presença de excesso de peso corporal foi associada a maiores concentrações de trigliceridemia. Pacientes com inadequação dialítica (Kt/V≤1,2) apresentaram menores valores de perímetro do braço, área muscular do braço corrigida, área de gordura do braço, PCT e menor ingestão proteica (p<0,05). Em relação à sintomatologia, entre todos os pacientes avaliados, 23,5% apresentaram pontuação não sugestiva de disfunção ao glúten e aproximadamente 70,0% dos que tinham glomerulonefrite, DM tipo 1 e lúpus como etiologia da DRC, apresentaram pontuação final do QRM sugestivo de DC ou SGNC. O estado inflamatório sistêmico nestes pacientes associou-se com a manifestação da sintomatologia. Diante dos resultados deste estudo transversal, a ASGm e AOG foram os métodos mais sensíveis para identificar pacientes em risco nutricional. Assim, recomenda-se a utilização conjunta da ASGm e AOG na detecção de desnutrição e a BIA como método complementar para avaliar a regionalização da gordura e o estado de hidratação. A inadequação dialítica associou-se a menores valores de alguns indicadores antropométricos de desnutrição e ingestão proteica, a presença de desvio nutricional (magreza ou excesso de peso corporal) associou-se a alterações nas concentrações de alguns marcadores relacionados ao controle metabólico e pacientes com excesso de peso corporal apresentaram hipertri- gliceridemia. Houve elevada prevalência de sinais e sintomas intestinais e extra- intestinais sugestivos de DC ou SGNC nos pacientes, sendo necessário uma investigação mais detalhada e específica, principalmente nos pacientes com glomerulonefrite, DM tipo 1 e lúpus, para identificar a real existência de sensibilidade ao glúten.

The aim of this study was: 1) to evaluate the existence of association between nu- tritional state, metabolic markers and the dose of dialysis in patients with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis (HD); 2) to compare the nutritional diagnosis by direct and indirect methods, and 3) to investigate the presence of symptoms suggestive of celiac disease (CD) or non-celiac gluten sensitivity (NCGS). A cross-sectional study was 85 (age: median of 61 years (20-86 years), 56 men/29 women) with CKD on HD, attended by the Nephrology Section of a public hospital. These procedures included the implementation of a socio-demographic questionnaire and health, assessment of nutritional status (NS) by Global Objective Assessment (GOA), Subjective Global Assessment Modified (SGAm), determination of measures and calculation of anthropometric indices, assessment of body composition and protein intake, determination of biochemical markers and symptoms was assessed using the Metabolic Screening Questionnaire (MSQ). Statistical analysis consisted of descriptive measures, comparison tests (Student t test, Mann-Whitney, Kruskal Wallis, ANOVA and chi- square), Spearman correlation, post hoc (Tukey and Bonferroni), calculation of the Kappa coefficient adjusted prevalence and analysis ROC curve. In all statistical tests, the significance level to reject the null hypothesis was α=0,05. The main causes of CKD were hypertensive nephrosclerosis and diabetes mellitus (DM). Regarding nutritional status, the SGAm identified 10,6% of individuals in the appropriate category and 89,5% at nutritional risk/mild malnutrition. By GOA 4,7% of subjects were adequate nutritional status, 88,2% at nutritional risk/moderate malnutrition and 7,1% with moderate malnutrition. Anthropometric indicators showed statistically significant differences between the categories of NS proposed by GOA, while for SGAm no significant differences were observed. The prevalence of malnutrition ranged from 20,0% (by bioimpedance - BIA) to 95,3% (by GOA), depending on the instrument used. There was more agreement with the nutritional diagnosis provided by SGAm with triceps skinfold (kappa = 0.48; CI: -0,23-0,11) and GOA with the arm fat area (kappa = 0.57: IC: -0,09-0,32). In the ROC curve analysis, using the SGAm as a reference, the largest area under the curve obtained was for triceps skinfold (TSF). Already using the GOA as reference, only TSF and percentage of body fat by skinfold summation obtained a good performance (area under the ROC curve greater than 0,50). Patients diagnosed in underweight category showed statistically lower values of creatinine, calcium corrected by albumin, phosphorus, calcium and phosphorus product and product corrected calcium and phosphorus. The presence of excess body weight was associated with higher concentrations of triglycerides. Patients with inadequate dialysis (Kt/V≤1,2) had lower arm circumference values, corrected arm muscle area, arm fat area, TSF and lower protein intake (p<0,05). Regarding symptomatology among all patients, 23,5% had no scores suggestive of dysfunction gluten and about 70,0% of those with glomerulonephritis, type 1 DM and lupus as the cause of CKD, showed MSQ final score of suggestive CD or NCGS. The systemic inflammatory state in these patients was associated with the onset of symptoms. Given the results of this cross- sectional study, SGAm and GOA were the most sensitive methods to identify patients at nutritional risk. Thus, it is recommended the combined use of SGAm and OGA in malnutrition detection and BIA as a complementary method to evaluate the regionalization of fat and hydration status. The dialysis inadequacy was associated with lower values of some anthropometric indicators of malnutrition and protein intake, the presence of nutritional deviation (underweight or excess body weight) was associated with changes in concentrations of some variables related to metabolic control and patients excess body weight showed hypertriglyceridemia. There was a high prevalence of signs and intestinal symptoms and extra-intestinal suggestive of CD or NCGS in patients, requiring a more detailed and specific research, especially in patients with glomerulonephritis, type 1 DM and lupus, to identify the actual existence of sensitivity gluten.